No es una decisión fácil, depende de muchos factores, tus necesidades médicas, en dónde vives, tus ingresos, el tamaño de tu familia.
Ya sea que seas elegible para un seguro de salud grupal (a través de tu trabajo o como miembro de una organización), o que elijas un seguro individual, debes sí o sí comparar planes, y puedes usar esta lista como guía:
Primas: el gasto mensual que tendrás es crítico. Si recibes seguro a través de tu empleo, es posible que tu empleador pague parte o toda la prima. Si compras cobertura de salud de manera individual, este costo saldrá 100% de tu bolsillo. En general el precio de la prima está vinculado al deducible (lo que gastas de tu bolsillo antes que la aseguradora comience a pagar por los gastos médicos), a una prima más costosa, un deducible más bajo, y viceversa.
Cobertura/beneficios: Una misma aseguradora tiene distintos niveles de planes, con coberturas diferentes. Es en este punto en donde deberías hacer una lista de tus necesidades médicas, y las que tienen los miembros de tu familia que están bajo tu plan, y ver cuál cobertura se ajusta más a esas necesidades.
Acceso a médicos, hospitales y otros proveedores de salud. Es importante que confirmes, entre otras cosas, que tu médico de cabecera (al que no quieres dejar) está en la red de proveedores del plan. Y otros especialistas a los que estés visitando tú mismo u otros miembros de la familia. Por ejemplo, ¿está el pediatra de tus niños en este plan? Recuerda que si consultas con un médico que no forme parte de la red del plan, tendrás que pagar más dinero, aún si tienes algo de reembolso.
Acceso a atención médica fuera del horario del consultorio y en salas de emergencia. Es posible que en algún momento necesites visitar una clínica de urgencias o una sala de emergencias. Por eso, aunque parezca mirar la letra chica en exceso, es bueno que tengas la información de cuánto cubre tu plan en esas situaciones médicas inesperadas.
Gastos de bolsillo (co-seguro, co-pagos y deducibles). De acuerdo al plan, tendrás más o menos gastos de bolsillo. Por ejemplo, si tu deducible es de $500, eso significa que eso es lo que debes pagar tú mismo por servicios médicos, hasta que la aseguradora comience a pagar. Lo mismo con los co-pagos, por ejemplo, cuando ves a un especialista.
Exclusiones y limitaciones. Ningún plan médico lo tiene todo. Por eso hay que ser bien consciente de lo que excluye y de las limitaciones de atención que tiene.
Consejo: no esperes a estar en medio de una emergencia o una situación médica compleja para hacer preguntas. Es tu derecho preguntar todas las veces que tengas dudas.
Incluso si vas a recibir un plan de salud por tu empleo, hay mucho por saber. ¿Qué cubre el plan/planes? ¿Cubre las necesidades tuyas y de tu familia? ¿Necesitas una orden o aprobación previa para ir a un especialista?
Los dos grandes tipos de plan
Se llaman seguro de indemnización (indemnity insurance, cobertura que no está basada en una red de proveedores) y planes de atención administrada (managed care plans, basada en una red de proveedores). La principal diferencia entre ambos planes es el acceso a los médicos, hospitales, y otras especialidades, el gasto de bolsillo y la forma en que se pagan las cuentas médicas.
Seguros de indemnización
Estos planes de salud ofrecen más flexibilidad a la hora de elegir médicos y hospitales. En general, se puede pedir cita con el doctor que se quiera sin necesidad de una orden del médico de atención primaria (o médico de cabecera). Pero a veces sí se necesita información que debe enviar el médico de cabecera.
En estos planes, el gasto de bolsillo anual suele ser más alto para ciertos servicios y usualmente tendrás que pagar antes que la aseguradora comience a hacerlo (deducible). El deducible varía mucho de un plan a otro.
Habitualmente, el proceso es el siguiente: recibes el servicio y el médico presenta el reclamo a la aseguradora. Ésta paga la parte que le corresponde (suele ser alrededor del 80%), y luego el médico te envía la cuenta por el resto. Es probable que antes de la factura, recibas de tu aseguradora una carta explicando lo que se pagó y lo que te tocará costear a ti. Esa primera carta NO es una factura.
Estas pólizas suelen tener límites de gastos de por vida. La mayoría de los expertos recomiendan elegir una con un límite de al menos $1 millón.
Planes de atención administrada
Más de la mitad de las personas que tienen cobertura en el país están inscriptas en este tipo de planes. Suelen cubrir una gama más amplia de servicios de salud, y los costos son más bajos si se usan médicos y otros proveedores de salud que estén dentro de la red del plan.
Usualmente el beneficiario no tiene que llenar formularios o reclamos y solo paga un co-pago de $10 o $20 cuando va a la cita. Puede ser un poco más si la visita es con un especialista.
Estas pólizas suelen tener lo que llaman "formularios", que es la lista de medicamentos cubiertos, y el monto del co-pago dependerá de si se compra un medicamento genérico o de marca. Si ya estás consumiendo medicamentos, por ejemplo porque tienes una condición preexistente, o alguien de tu familia tiene que tomar un medicamento a diario, asegúrate de revisar el formulario del plan para ver si está cubierto.
Algunos de estos planes administrados tienen una farmacia a la que le envías un formulario y recibes el medicamento por correo, en general, un suministro de tres meses. Esta opción suele ser más económica que ir a la farmacia local.
Consejo: siempre asegúrate que el médico que visitas es un proveedor dentro de la red del plan, para pagar menos de tu bolsillo.
Hay tres tipos de planes de atención administrada:
- Organización para la atención de salud (health maintenance organizations, HMOs)
- Organización de proveedores preferidos (preferred provider organizations, PPOs)
- Planes de punto de servicio (point-of-services plans, (POS)
HMOs
La tradición de este tipo de planes es el foco en la atención primaria y la prevención. Suelen estar centrados en el médico de atención primaria, que es el que tiene la fotografía completa de tu salud y necesidades médicas.
El médico de atención primaria, o de cabecera, es el que coordinará la atención con especialistas. Por eso, cuando te inscribes en estos planes debes elegir un médico principal.
Los HMOs tienen algo de papeleo, especialmente cuando se necesita atención en hospitales o centros de salud que no sea de emergencia.
Si bien ésta es la filosofía de estos planes, hoy en día algunos se han alejado un poco de este modelo, por lo cual otro consejo es revisar bien los detalles del plan HMO en el que estés interesado.
PPOs y POS
Estos planes tienen algo más de flexibilidad que los HMOs para elegir médicos y otros proveedores de salud. Las primas también suelen ser más altas.
El gasto de bolsillo será más bajo si se elige un médico que esté dentro de la red, pero seguramente haya un reembolso si se elige un proveedor de salud por fuera. Seguramente no necesites una orden de tu médico de cabecera para ver a un especialista, pero sí deberás llenar algunos formularios.
Como en los otros casos, puede haber muchas opciones de PPOs y POS, por eso es importante comparar planes.
Fuentes: AHRQ, HHS, CMS.
